Pekalongan, 30 Maret 2009
SURAT KUASA
Dengan surat ini saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Pihak Pertama (Pihak yang memenangkan Undian Axis)
Nama : Muhamaad Umar
Tempat/ Tanggal Lahir : Pekalongan, 06Juli 1988
Alamat Tempat Tinggal : Jalan Teratai Lot D 16 BIIE Lobam Bintan Utara Kode Pos 29154
No Identitas : E369661
Pihak Kedua ( Kakak Kandung Pemenang Undian Axis)
Nama : Nurlaela
Tempat/ Tanggal Lahir : Pekalongan, 31 Desember 1985
Alamat Tempat Tinggal : Perum Esqarada No 7 Batam Kode Pos 29432
No KTP : 52.01.007.71.12.85.82741
Menyatakan bahwa pihak pertama memberikan kuasa untuk mengambil hadiah undian Axis kepada pihak kedua. Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Semoga dapat digunakan sebagaimana mestinya. Terima kasih.
Tertanda Pihak Pertama
(Muhammad Umar)
